Check, check, dubbelcheck…

In een van mijn eerste nachtdiensten kwam ik met collega’s in gesprek over persoonlijke bloopers. De zorg en ook de zorgveiligheid is enorm veranderd in de afgelopen jaren. In de tijd dat ik net na mijn opleiding in het ziekenhuis werkte, was het als arts maar ook als verpleegkundige ontzettend hip als je zoveel mogelijk attributen bij je had. Stethoscoop, polsteller, pennen, kocher, schaar. Met je borstzak afgeladen vol en je zakken vol met piepers was je toen wel gewoon ‘echt’ verpleegkundige.

Nu zien we er het liefst zo gewoon mogelijk uit en zijn we onderscheidend door de badge en een sleutelbos. Maar goed, terug naar de missers. Ooit moest ik op de afdeling urologie een man katheteriseren en dat was zeker geen makkie. De man had ook een enorme retentie¹. Toen de katheter dan ook eindelijk begon te stromen slaakten we een zucht van verlichting. De patiënt ook. Maar na 500 cc wilde ik de katheter even dichtklemmen om te snel uitstromen te voorkomen. IJverig als ik was zette ik mijn schaar op de katheter in plaats van de kocher… dwars doormidden! We konden weer overnieuw beginnen. Sindsdien leg ik alles klaar. Dwing mezelf om gestructureerd te werken en geef niet toe aan mijn chaotische kant. Ik gris niet meer op goed vertrouwen uit mijn borstzakje.

In diezelfde tijd waren er nog geen baxterrollen en leek alles op elkaar. Zoutoplossing en Kalium zat in nagenoeg hetzelfde flaconnetje. Medicijnlijsten werden nog met de hand geschreven en hoe hoger de functie van een arts, hoe onduidelijker zijn of haar handschrift. Tijdens de bewuste eerste nachtdienst vertelde een collega dat ze eens per abuis de paracetamol omgewisseld had voor Nitrazepam²  wat wel een extreem rustige dag op had geleverd en een andere collega kon zich een voorval herinneren waar een collega de paracetamol had omgewisseld voor een laxeermiddel. Dat had dan weer een hele  onrustige dag opgeleverd. Zo kent iedereen in de zorg wel een voorval wat is blijven hangen. Uiteindelijk zijn we mensen.

Fouten voorkomen

Tussen toen en nu is er veel gedaan om fouten te voorkomen. Baxters, dubbel paraferen, computeruitdraaien en nog meer. Privé kwam ik echter tot de gruwelijke ontdekking dat alertheid ook nu onmisbaar en van levensbelang is. Sommige mensen die mij hier al een beetje kennen weten dat ik een zoon heb met downsyndroom en het syndroom van west. Hij woont tijdens mijn werkdagen bij een leuke gemoedelijke zorgorganisatie, waar hij overdag ook werkt. Mijn zoon krijgt voor de onrust en angst elke dag 3 druppels Cipramil. Ik geef de medicatie altijd mee als hij op donderdag weer gaat logeren.

Laurens, zo heet mijn zoon, was het hele weekend niet lekker geweest, misselijk, diarree, overgeven en zo nu en dan een flink insult. Ik had voortdurend contact maar we konden de vinger er niet op leggen waar het aan lag. Griep ging nog rond dachten we.  Zondagavond kreeg ik een mailtje: Of ik wel nieuwe Cipramil mee wilde geven want het was op. ….. Het duurde even een aantal minuten in mijn brein. Op???... OP??? Dat kan niet. Ik heb donderdag 10 ml meegegeven… 20 druppen is een milliliter… 10 ml is 200 druppen… is bijna 60 dagen…het kan niet op zijn.

Ik heb gelijk de telefoon gepakt. En hoorde tot mijn stomme verbazing dat Laurens al een aantal dagen drie milliliter had gekregen in plaats van 3 druppen. Binnen een paar minuten zaten mijn man en ik in de auto. Binnen een uur stonden we met Laurens via de huisartsenpost op de spoedeisende hulp met alle mogelijke toeters en bellen. Angst voor het serotonine syndroom waarbij vitale functies kunnen uitvallen.

Nu een aantal dagen later is het gevaar geweken. Laurens heeft naast een pittig afbouwschema er weinig aan overgehouden. Hij voelt zich goed. Wij daarentegen liggen van de schrik s ’nachts wakker en realiseren ons dat we door zo’n menselijke fout onze zoon hadden kunnen verliezen.

Zelfbewustwording

De fout is ontstaan door de software van de apotheek. Tijdens een update heeft een verandering plaats gevonden die het uiterlijk van de medicatieverantwoordingslijsten heeft gewijzigd. De lijsten zijn zonder duidelijke dosering uitgeprint en naar de huisjes van de zorgorganisatie gegaan. Ook naar die van mijn zoon. De zorgmedewerkers daar hebben vervolgens een poosje vanuit hun geheugen medicatie gedeeld en hebben de wijziging niet gezien. Uiteindelijk heeft een invaller de fout toegegeven omdat zij de lijst wel las, maar niet begreep. Zij heeft op haar beurt geen vragen gesteld, wat ze wel had moeten doen.

Een aaneenschakeling van menselijke fouten die nu als een bom van zelfbewustwording uit elkaar barst zoals de lente dit jaar de natuur uit elkaar heeft laten barsten. Kortom check, check, dubbelcheck. Praten over bloopers is ontzettend leuk en hilarisch, maar real life mee maken is toch echt andere koek.

Carolien Nijland,
Praktijk- en Triageverpleegkundige Zonnehuis Oostergast in Zuidhorn

¹Retentie; grote ophoping van urine in de blaas.

²Nitrazepam; sterk slaapmiddel